社団法人 日本ネットワークインフォメーションセンター

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                                                        年    月    日


        特殊用途用プロバイダ非依存アドレス割り当てサービス契約申込書


社団法人日本ネットワークインフォメーションセンター
        理事長　　　　村　　井　　　純　　　殿


                            申込者：住所        
                                    法人名      
                                    代表者役職  
                                    氏名        

特殊用途用プロバイダ非依存アドレス割り当てサービス契約を申し込みます。割
り当てられたアドレスは、貴センターが定める「JPNICにおけるアドレス空間管
理ポリシー」に従い、運用いたします。

[契約組織情報]
 [組織名]        
 [Organization]
 [郵便番号]      
 [住所]          
 [address]       
 [連絡先電子メールアドレス]   

[運用責任者]    
 [氏名]         
 [Last,First]   
 [電子メール]   
 [組織名]       
 [Organization] 
 [郵便番号]     
 [住所]         
 [部署]         
 [電話番号]     
 [FAX番号]      

[経理担当者]    
 [氏名]         
 [Last,First]   
 [電子メール]   
 [組織名]       
 [Organization] 
 [郵便番号]
 [住所]         
 [部署]
 [電話番号]     
 [FAX番号]      
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記入方法の説明
  ・申込者の欄は、御社(団体)の代表権を持つ方の役職・氏名を記入してくだ
   さい。
 ・[組織名]、[そしきめい]、[郵便番号]、[住所]は、契約する組織に関する
   情報を記述してください。[組織名]につきましては、「特殊用途用プロバ
   イダ非依存アドレス割り当て申請フォーム」のf.[組織名]と同様の内容
   にしてください。
 ・[連絡先電子メールアドレス]は、JPNICからの各種お知らせ(技術的、事務的、
   ポリシーの変更等)をさせていただくために使用するものです。
 ・[運用責任者]は、御社(団体)において、 JPNICとの折衝全般及びネット
    ワーク運用に責任を持たれる方を意味します。御社(団体)の構成員に限り
    ます。「特殊用途用プロバイダ非依存アドレス割り当て申請フォーム」の
    m.[運用責任者]と同様にしてください。
 ・[経理連絡担当者]は、御社(団体)において、当センターに対する経理処理
   を行う方を意味します。当センターから経理的な連絡、請求書の送付を行
   うために利用します。


記入例
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                                                    2003年 7月 1日


     特殊用途用プロバイダ非依存アドレス割り当てサービス契約申込書(記入例)


社団法人日本ネットワークインフォメーションセンター
        理事長　　　　村　　井　　　純　　　殿


                            申込者：住所        東京都千代田区0-0-0
                                    法人名      株式会社サンプル
                                    代表者役職  代表取締役社長
                                    氏名        山田　太郎      

特殊用途用プロバイダ非依存アドレス割り当てサービス契約を申し込みます。割
り当てられたアドレスは、貴センターが定める「JPNICにおけるアドレス空間管
理ポリシ-」に従い、運用いたします。

[契約組織情報]
 [組織名]        株式会社サンプル       
 [Organization]  Sample Corporation
 [郵便番号]      100-0000                  
 [住所]          東京都千代田区0-0-0                      
 [address]       0-0-0 Chiyoda-ku, Tokyo 100-0000, Japan
 [連絡先電子メールアドレス]   nic@example.co.jp

[運用責任者]            
 [氏名]         山田　太郎
 [Last,First]   Yamada, Taro     
 [電子メール]   yamada@example.co.jp
 [組織名]       株式会社サンプル 
 [Organization] Sample Corporation
 [郵便番号]     100-0000
 [住所]         東京都千代田区0-0-0 
 [部署]
 [電話番号]     03-1234-5678
 [FAX番号]      03-1234-5679

[経理担当者]            
 [氏名]         山田　ニ郎
 [Last,First]   Yamada, Jiro
 [電子メール]   j-yamada@example.co.jp
 [組織名]       株式会社サンプル 
 [Organization] Sample Corporation
 [郵便番号]     100-0000
 [住所]         東京都千代田区0-0-0 
 [部署]
 [電話番号]     03-1234-5678
 [FAX番号]      03-1234-5679
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以上