2005年 6月 20日
入 会 申 込 書（賛助会員記入例）
社団法人日本ネットワークインフォメーションセンター
理事長 後 藤 滋 樹 殿
入会希望者：
住所 東京都千代田区0-0-0
組織名 株式会社サンプル
代表者 山田 太郎 (印)
社団法人日本ネットワークインフォメーションセンター定款の趣旨に賛同し、
下記のとおり社団法人日本ネットワークインフォメーションセンターへの入会を
申し込みます。
当社（当団体）は、コンピュータネットワークに関する運用技術、知識、経験
等を有し、会員としてJPNICの活動に参加協力して行きます。また、JPNIC会員の
名を汚すような行為は行いません。
会員情報：
[組織名] 株式会社サンプル
[そしきめい] さんぷる
[郵便番号] 100-0000
[住所] 東京都千代田区0-0-0
[会員種別] 賛助会員
[会費分類] （記入不要）
[会費口数] ２口
[会費支払方法] （記入不要）
[入会希望時期] 即時入会
[JPNIC会員webページへの掲載] 掲載する
[URL] （記入不要）
[代表者]
[氏名] 山田 太郎
[しめい] やまだたろう
[電子メイル] yamada@example.co.jp
[組織名] 株式会社サンプル
[そしきめい] さんぷる
[郵便番号] 100-0000
[住所] 東京都千代田区0-0-0
[部署]
[肩書] 代表取締役
[電話番号] 03-1234-5678
[FAX番号] 03-1234-5679
[事務連絡担当者]
[氏名] 山田 ニ郎
[しめい] やまだじろう
[電子メイル] j-yamada@example.co.jp
[組織名] 株式会社サンプル
[そしきめい] さんぷる
[郵便番号] 100-0000
[住所] 東京都千代田区0-0-0
[部署]
[肩書]
[電話番号] 03-1234-5678
[FAX番号] 03-1234-5679
[経理担当者]
[氏名] 山田 ニ郎
[しめい] やまだじろう
[電子メイル] j-yamada@example.co.jp
[組織名] 株式会社サンプル
[そしきめい] さんぷる
[郵便番号] 100-0000
[住所] 東京都千代田区0-0-0
[部署]
[肩書]
[電話番号] 03-1234-5678
[FAX番号] 03-1234-5679
以上
【個人情報の取扱いについて】
- 本申込書にていただいた個人情報は、個人情報保護法及び関連法令また当センター個人情報保護方針及び関連する規程類に基づき適正に管理、保護し、目的以外の利用や第三者への情報提供は行いません。
- いただいた個人情報の照会、修正、削除については、query@nic.ad.jpまでお問い合わせください。ご本人からのお問い合わせであることを確認した後に、合理的な範囲ですみやかに対応します。