| 申込用紙（＊：必須項目） |
申込日 平成12年 月 日 |
|
| フリガナ＊ |
|
性別＊ |
男・女 |
| 氏名＊ |
|
連絡先＊ |
自宅 ・ 勤務先 |
| 年齢 |
〜20 21〜30 31〜40 41〜50 51〜60 61〜70 71〜 |
| 会社名 |
|
| 部署名 |
|
| 職種 |
□ 社内・学内ネットワーク管理 □ 教育・研究 □ 関連製品・サービス販売 □ ISP運用 □ ユーザ □ その他（ ） |
| 役職名 |
|
| 住所＊ |
〒 |
| TEL＊ |
|
FAX |
|
| メールアドレス |
|
| 宿泊希望日 |
１２月 日 〜 １２月 日（ 泊） |
| 宿泊希望ホテル |
ホテル名： |
部屋タイプ：□シングル □ツイン
（ツインの場合の同室者名： ） |
| クレジットカード |
カード会社名 □VISA □Master □Amex |
カード名義人（ローマ字）
|
カードナンバー
有効期限 （月） ／（年） |
|
| ※クレジットカードの情報は身元を確認するためのものです。宿泊料金はホテルフロントにて各自ご精算ください。 |
| ●ご案内宿泊施設 |
宿泊期間 平成12年12月17日（日）〜12月22日（金） |
|
ホテル名
|
シングル（朝食付 サービス料込・税別） |
| リーガロイヤルホテル大阪 |
9,800円 |
| リーガ中之島イン |
8,500円 |
|